Depressão Terapia magnética
Conhecida desde
Verônica Bercht - Reportagem da Oficina de Informações ano V n.58 julho de 2004 2004
Mais de 120
milhões de pessoas no mundo sofrem de depressão, a segunda causa de incapacitação para o trabalho, segundo a Organização
Mundial de Saúde. É uma doença considerada curável e os medicamentos anti-depressivos, associados a algumas formas de
psicoterapia, podem ajudar no tratamento de
Uma sessão de EMT
No início da
noite de uma segunda-feira, após um dia normal de trabalho, a paciente - vou
chamá-la de Maria - enfrentou o trânsito paulistano para se dirigir à clínica
do psiquiatra Roni Broder
Cohen, e submeter-se a mais uma sessão de estimulação magnética transcraniana. Ele é um dos pioneiros da técnica no Brasil.
Maria tem 43 anos e iniciou o tratamento em 2001 após sete
anos de inúmeras tentativas para tratar a doença com o uso de remédios e da
psicoterapia. “Eu precisava tomar doses muito altas de antidepressivos,
de vários tipos combinados, e mesmo assim a melhora durava pouco tempo. Aí era
preciso trocar de remédio ou aumentar as doses ou adicionar novas drogas”. Os
efeitos colaterais dos medicamentos, que “estavam insuportáveis”, também
contribuíram para sua decisão de tentar uma nova terapia, mesmo que
experimental. “Afinal cada troca de remédio era também um experimento, sem
nenhuma certeza da eficácia dos novos remédios que eu tomava”, diz ela. Durante
os primeiros seis meses de EMT, as medicações foram
sendo reduzidas e no
início de 2002 ela “estava livre” de todas elas.
Desde então, as
sessões de EMT fazem parte da vida de Maria.
Atualmente, uma vez por semana, ela chega ao consultório, senta-se
confortavelmente numa poltrona reclinável e veste uma touca como as usadas em
aulas de natação, onde estão assinalados, com caneta,
o contorno de suas orelhas e as áreas de seu cérebro que serão estimuladas
magneticamente. A touca é colocada com cuidado - o contorno das orelhas serve
como guia para sua correta posição na cabeça. Sobre o lado direito, acima e à
frente da orelha, um ponto na touca assinala a área responsável pelo movimento
da mão esquerda, que faz parte do córtex motor, uma área mais ampla relacionada
aos movimentos. Mais para frente, outro ponto assinala a área que será estimulada
para tratar a depressão, chamada córtex pré-frontal dorso lateral direito. A
localização exata dessas áreas varia um pouco de pessoa para pessoa e são
determinadas para cada paciente nas primeiras sessões do tratamento.
Atrás da
cadeira onde Maria está sentada há um aparelho, o neuroestimulador
magnético, de onde sai um cabo que leva na ponta uma espécie de colher em forma
de oito. Essa “colher” consiste de duas bobinas, ou seja, duas espirais de
cobre firmemente enroladas, recobertas por um molde de plástico. Quando
atravessadas por descargas de corrente elétrica produzidas no neuroestimulador, as bobinas geram um campo magnético de
brevíssima duração, menor que um milesegundo.
Inicialmente, o médico posicionou a “colher” sobre a área motora assinalada no
lado direito da touca de Maria e produziu um pulso magnético cuja intensidade
estava registrada no visor do neuroestimulador. A mão
de Maria contraiu
levemente, indicando que a touca estava colocada corretamente. O médico
continuou aplicando pulsos magnéticos com intensidade cada vez menor até que o
movimento da mão de Maria ficou imperceptível.
A intensidade
do campo magnético necessária para produzir esses movimentos involuntários,
chamada limiar motor, é usada como padrão para estimular a área relacionada à
depressão. Como varia consideravelmente entre as pessoas, e mesmo de um dia
para outro numa mesma pessoa, ela deve ser estabelecida a cada sessão. O médico
repetiu, então, o procedimento para a área motora do lado esquerdo e,
determinada a intensidade que a aplicação deveria ter naquele dia, posicionou a
“colher” sobre a área relacionada à depressão. Maria ficou ali, acordada,
relaxada e sem sentir nenhum incômodo, por cerca de 40 minutos, recebendo
pulsos de baixa freqüência, isto é, um pulso a cada segundo. Ao terminar a
sessão, Maria levantou-se, conversou um pouco com o médico e sua assistente.
Aparentava estar muito relaxada, talvez um pouco sonolenta; pegou sua bolsa e o
caminho de casa, normalmente vai de ônibus.
Por dentro da EMT
A EMT baseia-se no fenômeno bastante conhecido do
eletromagnetismo, descrito por Faraday em 1831,
quando demonstrou que cargas elétricas em movimento eram capazes de gerar um
campo magnético, e que a variação desse campo induz a formação de corrente
elétrica em meios condutores. Ao mesmo tempo, a técnica tira proveito do fato
de que o cérebro é um meio condutor - ele é fundamentalmente um órgão elétrico,
que transmite sinais elétricos de uma célula nervosa a outra.
Quando a bobina
de EMT é ativada sobre o couro cabeludo, um campo
magnético muito rápido e poderoso atravessa a pele e o osso. O campo magnético
criado é de 2 tesla - medida de magnetismo que
corresponde a cerca de 40 mil vezes ao do campo magnético da Terra - mas o
tempo de sua duração é muito pequeno, cerca de 150 microsegundos.
Esse campo magnético induz
a passagem de uma corrente elétrica de baixa intensidade através
das células nervosas, forte o suficiente, porém, para ativá-las. A aplicação
com a bobina em forma de oito, usada na terapia de Maria, produz um campo
magnético bem focalizado que ativa os neurônios mais superficiais do cérebro,
que estão a cerca de 2 ou
A idéia de
ativar a função neural através de campos eletromagnéticos vem desde o início da
década de 1900, mas a partir de
Em 1987, Bickford e seus colaboradores perceberam que indivíduos
normais que participavam desses estudos apresentavam uma melhora do humor após
a aplicação de pulsos repetitivos e rítmicos de EMT.
Essas observações levaram vários pesquisadores a estudar aplicações clínicas da
EMT repetitiva, ou EMTr, para o
tratamento da depressão. Em meados da década de 1990, foram publicados os
primeiros estudos com resultados significativos de melhora da depressão severa
através da aplicação diária de EMTr
no córtex pré-frontal dos pacientes.
A depressão está
associada a alterações na atividade da área conhecida como córtex pré-frontal,
que mantém conexões com estruturas mais profundas do cérebro, associadas às
emoções. Vários estudos realizados na década de 1990 mostraram que, no cérebro
dos deprimidos, o fluxo sangüíneo e a atividade dos neurônios no córtex
pré-frontal do lado esquerdo estão diminuídos e que há uma inversão no padrão
de atividade entre os dois lados do cérebro, ou hemisférios cerebrais. Enquanto
Maria recebia a aplicação de EMT, na sala ao lado,
Cohen explicou à Reportagem que “na
maioria das pessoas normais, canhotas ou destras, o lado esquerdo do cérebro,
que é dominante, está mais estimulado. Na depressão isso inverte,
o lado direito fica mais estimulado e o esquerdo mais inibido”.
A aplicação de EMT pode reverter essa situação de duas formas, dependendo
da freqüência com que é aplicada. Séries de baixa freqüência (de
Apesar da
comprovação dos benefícios da EMT para o tratamento
da depressão, não
se conhece exatamente quais os mecanismos que os provocam. Há estudos que evidenciam
o aumento do fluxo sangüíneo e da atividade dos neurônios do córtex pré-frontal
após a estimulação magnética e, ao que tudo indica, esses benefícios perduram
por algumas horas. Uma hipótese é que esses fatores poderiam revigorar os
neurônios debilitados pela depressão e atuar na promoção do desenvolvimento de
novas conexões entre os neurônios - as sinapses. Essa hipótese, se confirmada,
dará à EMTr um papel muito
mais amplo, pois o estabelecimento de novas conexões neuronais
está na base de comportamentos como aprendizagem e memória. “A chance de
podermos usar a estimulação magnética do cérebro para alterar os circuitos neuronais [...] fascina muitos pesquisadores”, escreveu
psiquiatra e neurologista Mark George, da Medical University da Carolina do Sul, nos EUA, na edição de
setembro de 2003 da Scientific American. “Se pudermos empregar as técnicas de EMTr para mudar o aprendizado e a
memória reesculpindo os circuitos cerebrais , as
possibilidades são quase infinitas.” Para ele, em teoria , a EMT poderia ser uma terapia útil para qualquer desordem neuronal envolvendo comportamento disfuncional num circuito
neural. Estão em andamento várias pesquisas para tratar
doenças como o transtorno obsessivo-compulsivo, esquizofrenia, mal de
Parkinson, dor crônica, epilepsia.
A falta de conhecimento dos mecanismos de ação da EMT
não impedem,
entretanto, que se aproveite seus benefícios já comprovados. Aliás, é assim que
ocorre grande parte do avanço da medicina. A maioria dos remédios disponíveis
atualmente foram para o mercado muito antes de que se
conhecessem os mecanismos fisiológicos sobre os quais atuam. E, para o
tratamento da depressão, a EMTr
tem várias vantagens: é um tratamento não invasivo,
indolor e com poucos efeitos colaterais - algumas pessoas apresentam dor de
cabeça após a aplicação. Por isso ela é uma importante aquisição;
principalmente para aqueles pacientes com depressão severa e que, como Maria,
são refratários aos medicamentos antidepressivos, pois
anteriormente contavam apenas com a terapia eletroconvulsiva
- conhecida como eletrochoque - como tratamento.
A terapia eletroconvulsiva já foi tema para “sala de horrores” e
muito dos preconceitos que pairam sobre ela remetem aos tempos em que era
aplicada sem nenhum preparativo. Atualmente ela inclui vários cuidados prévios.
O paciente recebe anestesia geral para não sentir a dor provocada pela descarga
elétrica no couro cabeludo, e relaxantes musculares que impedem os movimentos
bruscos dos membros, característicos da convulsão e que podem provocar
ferimentos. Nessas condições, são colocados nas têmporas do
paciente dois eletrodos que transmitem uma descarga elétrica muito forte, capaz
de ultrapassar a resistência do osso craniano e induzir a corrente elétrica por
todo o cérebro, ainda forte o suficiente para desencadear a convulsão.
Apesar de ter efeitos colaterais como desconforto físico, perda de memória, e
confusão mental, geralmente temporários, e dos riscos
inerentes à anestesia geral, a terapia eletroconvulsiva
é bastante utilizada por sua eficiência - entre 80 e 90% dos pacientes
apresentam melhora no quadro depressivo, chegando a bater os antidepressivos
que ajudam entre
No tratamento
com EMTr, o paciente também
é acompanhado por um psicoterapeuta. Como diz Roni Cohen, “todos os registros, quer sejam emocionais ou
pensamentos, se processam na forma de mudanças estruturais das células neuronais. Por isso, ao atuar sobre esses engramas também se atua sobre os processos bioquímicos
envolvidos na depressão.”
Maria, que faz
terapia desde 1999, pensa da mesma forma, apenas expressa de outra maneira:
“Com a terapia tenho aprendido a conviver com uma doença difícil que detona não
apenas a pessoa que sofre de depressão, mas também relacionamentos, condição
material, auto-estima. É preciso aprender a lidar com a depressão, a reconhecer
os sinais de quando está surgindo de novo e acionar outras respostas que não as
já conhecidas pelo deprimido.” Esses aprendizados refletem as mudanças
estruturais das células e do circuito neural de que falou o médico.
A depressão de
Maria é crônica, recorrente e refratária a medicamentos. Ela conta que nesses três anos de
tratamento com EMTr e psicoterapia o número de
episódios depressivos diminuíram e agora, quando ocorrem, são mais brandos,
melhorando com o aumento de aplicações de EMT. Há
relatos no entanto de pacientes que melhoraram e se
curaram da depressão com cerca de 15 aplicações.
Maria confessa
que “às vezes tem medo”. Mas o motivo de seu medo é surpreendente: ”Tenho medo
de que meu cérebro se acostume com a terapia e passe a não responder mais às
aplicações. O médico me diz que isso é infundado, mas tenho medo de precisar
voltar a tomar remédio”. E chega a sonhar: “acho que um dia vão inventar uma
bobina dessas portátil e as pessoas com depressão
recorrente vão poder fazer as aplicações em casa, como os diabéticos injetam a
sua insulina”.
EMT versus
Antidepressivos
A aversão de Maria
aos antidepressivos está associada ao desconforto provocado pela troca
sucessiva de medicamentos, que a impediam de manter uma vida normal. “Tive de
sair de licença [do trabalho] algumas vezes porque para fazer uma troca de
remédios geralmente era preciso ficar um tempo sem tomar nada. Aí a depressão voltava com tudo, os efeitos da retirada do
remédio eram terríveis e, além de tudo não tinha nenhuma certeza a respeito da
eficácia dos novos remédios”.
No amplo quadro
da doença descrito por Andrew Solomon em O demônio do meio-dia, uma anatomia da
depressão (editora Objetiva, 2002), ele diz poder testemunhar a respeito do
“inferno que é este jogo de erros e acertos. Tentar diferentes medicações faz
você se sentir um alvo para dardos. [...] Os remédios às vezes fazem milagres,
mas nunca é fácil e os resultados são inconsistentes”. Mesmo assim, ele
considera que os remédios permitiram que ele retomasse uma vida melhor. E há
inúmeras pessoas que resolveram suas depressões com o uso das pílulas.
Roni Cohen considera
que a EMTr não vai substituir os antidepressivos. Ela é
uma técnica que requer um aparato que nem sempre está disponível. No Brasil
apenas o Hospital das Clínicas,
* comentário O primeiro equipamento de estimulação magnética
aprovado no Brasil pela ANVISA (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária) foi o MAGSTIM SUPER RAPID - NEUROESTIMULADOR
MAGNETICO em junho de 2000 (Registro n 10304540057) .
Em março de
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